El parto humanizado y sus atacantes .- 23/2/08

Reenviado por Eva Giberti

Mar del Plata, 24 de Enero de 2008

Estimados Colegas:

Nunca imaginé que mis reflexiones publicadas en el diario acerca de la
humanización del parto dieran origen a un sumario elevado por la Sociedad de
Ginecología y Obstetricia de Mar del Plata en nombre de su presidenta, la
Dra. Casal, en el que se me acusa de agraviar a mis colegas y generar
inseguridad en la población de futuras madres.

No puedo hacerme cargo de dicha acusación porque no fue mi intención
agraviar a ningún colega. Simplemente expuse mi postura frente a la
asistencia del parto normal, avalada por lo que hoy llamamos medicina basada
en la evidencia y expertos en la materia. Nótese además que en todo momento
de la entrevista he hablado en primera persona del plural, no habiendo hecho
nunca alusión a persona ni institución particular.

Lo que verdaderamente me preocupa es que este sumario se ha elevado desde la
desinformación de la denunciante, teniendo en cuenta que preside una
Sociedad y que el Colegio Médico lo haya avalado.
Además, considero que vivimos en un país de libre expresión y este sumario
la ha coartado.

Siento que mi reflexiones, generaron un enojo que impidió comprender su
verdadero sentido.

Mis declaraciones en el diario acerca de los cuidados en el "parto normal"
son el resultado de años de investigación bibliográfica, de información
seria y responsable y de experiencias en la práctica diaria que llevaron a
replantearme mi práctica profesional y mi lugar como ³asistente² del parto.
Tienen aval científico e incluyen, entre otros documentos, a las
Recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud (O.M.S) sobre el
cuidado en el parto normal. Dicha entidad establece normas y articula
opciones de política basadas en la evidencia.

Asimismo el Ministerio de Salud de la Nación, a través de la Dirección
Nacional de Salud Materno Infantil, publicó en el año 2004 la primera
edición de "Guía para la atención del parto normal en maternidades centradas
en la familia". La misma se redactó, basándose en la metodología propuesta
por la Medicina Basada en la Evidencia, siguiendo los principios de la
O.M.S. y contando con el aval y correcciones de Sociedades Científicas y
expertos en la materia.

En esta Guía se revisaron todas las rutinas realizadas en la atención del
parto normal según evidencia científica. En su introducción puede leerse:
" Hasta no hace muchos años, el nacimiento de un hijo era un acontecimiento
familiar y de la comunidad que tenía lugar en los hogares con la protección
y ayuda de mujeres entrenadas y el acompañamiento de toda la familia...A
fines del siglo XIX y principios del siglo XX comienza a institucionalizarse
y a medicalizarse el parto con el fin de disminuir las muertes maternas y
neonatales resultantes de los partos patológicos (no más del 20% del total).
Esto fue considerado un progreso ya que efectivamente dichas muertes
disminuyeron pero, a la vez, significó la incorporación en Hospitales,
regidos por los conceptos de personas enfermas, de una enorme mayoría de
mujeres y recién nacidos sanos...El parto se transformó en un acto médico
cuyos significados científicos dejaron de lado los otros aspectos. Dejó de
ser privado y femenino para ser vivido de manera pública, con presencia de
otros actores sociales.

El Equipo de Salud pasó a ser el eje de las decisiones y a usar tecnologías
y procedimientos destinados a los embarazos o partos de riesgo en todos los
casos, incluso en aquellos totalmente normales, transformando las acciones
excepcionales en rutinarias. Se consideró conveniente gobernar o dirigir el
parto, aún los normales, extendiendo prácticas hoy desaconsejadas, pero que
en algunas instituciones se siguen realizando, como rasurado
perivulvar/perineal, enemas, venoclisis, episiotomías rutinarias y parto en
posición horizontal.

El incremento de la tecnología ( ecografías, monitoreo electrónico,
anestesia peridural, etc.) ha llevado a un alejamiento del parto natural y a
un incremento progresivo y abusivo del parto por cesárea, sin una mejora
sustancial en los resultados obstétricos o neonatales²
En respuesta a este modelo de atención la O.M.S., en 1985, realiza una
reunión en Fortaleza, Brasil, en donde surge una declaración denominada "El
nacimiento no es una enfermedad" que dará origen a dos nuevas publicaciones
- al final serán citadas - a favor de la transformación del modelo de
atención. Se habla allí de "humanizar" la atención del parto, que no es otra
cosa que recuperar el espacio de asistencia que da libertad de decisión a la
mujer embarazada, intimidad y protagonismo. El parto no lo ³hacemos²
nosotros los médicos, sino la mujer. Nosotros la³asistimos² Esta idea fue
la que intenté reflejar en la nota.

En nuestro país se promulgó en el año 2004 la llamada ley de parto
humanizado, ley nacional Nº 25.929 que enumera los derechos de las madres y
de sus hijos. Algunos de esos derechos son:
-Ser informada sobre las distintas intervenciones médicas que pudieran tener
lugar durante esos procesos de manera que pueda optar libremente cuando existan
diferentes alternativas.

-Ser tratada con respeto, y de modo individual y personalizado que le
garantice la intimidad durante el proceso asistencial y tenga en
consideración sus pautas culturales.

-Ser considerada, en su situación respecto del proceso del nacimiento, como
persona sana, de modo que se facilite su participación como protagonista de
su propio parto.

-Al parto natural, respetuoso de los tiempos biológicos y psicológicos,
evitando prácticas invasivas y el suministro de medicación que no estén
justificados por el estado de salud de la parturienta o de la persona por
nacer.

-Estar acompañada por una persona de su confianza y elección durante el
trabajo de parto, parto y postparto.

Cuando en la nota digo que "la gran mayoría de las veces el parto podría
fluir solo, sin necesidad de medicalización" de ninguna manera quiero decir
sin médicos como lo interpretó la Dra. Casal. Medicalización en el parto
hace referencia a la introducción de prácticas rutinarias e intervenciones
injustificadas, en un contexto donde la mujer embarazada apenas puede
opinar.

Quiero aclarar que estoy a favor de la intervención médica en el parto,
cuando ésta se realiza oportunamente, con precisión y sabiduría. En
determinadas situaciones que comprometen la salud de la madre o el niño por
nacer serán de valiosísima utilidad.

Al respecto dice la O.M.S. en Cuidados en el parto normal: Una guía
práctica:
"El objetivo del cuidado es conseguir una madre y un niño sanos, con el
menor nivel posible de intervención de la manera más segura. Este objetivo
implica que: En el parto normal debe existir una razón válida para
interferir con el proceso normal."

Citando a los 10 principios de la OMS en el cuidado del parto, la Guía para
la Atención del Parto en Maternidades Centradas en la Familia dice en el
capítulo 1:

³Ser no medicalizado, lo que significa que el cuidado fundamental debe ser
provisto utilizando un set mínimo de intervenciones y aplicando la menor
tecnología posible.²

En relación a los partos domiciliarios - en mujeres de bajo riesgo - la
Dra.Casal declara en su denuncia que ningún Organismo Internacional de Salud
lo recomienda, lo cual no es cierto. Citando nuevamente a la OMS en ³Cuidados en el parto normal: Una Guía Práctica², en el punto 2.4 donde se
describe el ³Lugar del parto²dice:

²Se puede afirmar que una mujer debería dar a luz en el lugar que ella se
encuentre segura, y en el nivel de asistencia más ³bajo² posible, en el cual
el manejo correcto esté asegurado (FIGO 1982). Para una mujer de bajo riesgo
esto puede ser en casa, en una maternidad pequeña o quizás en una gran
maternidad de un gran hospital. Sin embargo, debe ser un sitio donde toda la
atención y cuidados se enfoquen en sus necesidades y su seguridad, tan cerca
como sea posible de su casa y su cultura. Si el parto va a ser domiciliario,
deben existir planes de antemano para remitir a la mujer a un hospital si
esto fuese necesario, y la mujer debe tener conocimiento de ello".

La Cochrane Collaboration - desarrollada en Inglaterra en 1980,
organización internacional dedicada a producir revisiones sistemáticas y
confiables de evidencias médicas y hacerlas disponibles a los trabajadores
de la salud y los consumidores - dice en relación al nacimiento en el hogar:
"Los nacimientos hospitalarios planificados pueden incrementar
innecesariamente las intervenciones y complicaciones sin beneficios para las
embarazadas de bajo riesgo. Parece no haber evidencia para desalentar un
parto en domicilio planificado para las embarazadas seleccionadas por bajo
riesgo, asistido por profesionales capacitados y con el respaldo de un
sistema hospitalario donde trasladarse en caso de necesidad"( Ole Olsen.
Cochrane review,1997).

En el año 2005, el British Medical Journal publicó un trabajo que evaluó la
seguridad de los partos domiciliarios en Norte América asistidos por
parteras certificadas. La muestra abarcó un total de 5418 mujeres. Las
conclusiones del mismo fueron que los partos domiciliarios planificados para
mujeres de bajo riesgo en Norte América atendidos por parteras profesionales
certificadas estuvieron asociados con bajas tasas de intervencion médica y
con una mortalidad intraparto y neonatal similar a los nacimientos
hospitalarios de bajo riesgo en Estados Unidos.

En nuestro país varios colegas asisten partos planificados en domicilio. Uno
de ellos es Carlos Burgo, residente en Capital y autor del libro "Parir con
Pasión", editado por Longseller en 2004. En él describe su amplia
experiencia en la asistencia de partos domiciliarios en conjunto con su
equipo. Plantea una nueva forma de encarar y de vivir uno de los momentos
más conmovedores de la vida, el nacimiento de un hijo. Propone un modelo más
humano, donde tanto la madre como el padre son escuchados y respetados por
los profesionales que eligieron. En el capítulo 7 que trata sobre el parto y
nacimiento en el hogar dice:

"...un parto planificado, con un equipo atento y precavido, no implica un
riesgo elevado. Precisamente, la ausencia de rutinas médicas que alteren la
naturaleza espontánea del parto y el cálido clima generado por los padres,
reducen las probabilidades de que surjan problemas inesperados. De todos
modos, parteras y médico contemplan los posibles riesgos emergentes y
reservan con anterioridad un espacio institucional al cual trasladarse para
continuar allí la atención si fuera necesaria".

El 1º de julio de 2006 el suplemento de Salud del diario ³La Nacion² publicó
un artículo muy interesante e informativo sobre el nacimiento en casa, donde
se exponen las opiniones de varios colegas, entre ellos están Carlos Burgo,
Raquel Schallman- partera independiente que asiste partos domiciliarios y
autora del libro ³Parir en Libertad² -, Mario Sebastiani, Presidente de la
Sociedad Psicosomática de Obstetricia y Ginecología y obstetra del Hospital
Italiano de Buenos Aires entre otros.

Hace un mes regresé de Europa, de hacer una experiencia en una casa de
partos cerca de Barcelona llamada Migjorn. La misma funciona desde el año
2001 como una cooperativa que agrupa a profesionales encargados de la
asistencia de partos (Médicos y parteras) y cuenta con la aprobación del
ministerio de Salud de Cataluña.

Pude vivenciar allí que el parto en casa no supone negligencia ni descuido,
al contrario, durante el embarazo se controlaba cuidadosamente a la futura
madre para evaluar factores de riesgo, incluyendo el control obstétrico y
los análisis de laboratorio. Durante el parto, había un cuidado ³discreto²
de la evolución del mismo por uno o dos integrantes del equipo.

Las razones que determinaban en la pareja la elección de parir en la casa se
relacionaba con aspectos que no se contemplan en un hospital:
- La intimidad del hogar
- El respeto por los tiempos del parto
- Protagonismo de la mujer en su parto: Ausencia de control sobre la propias
emociones y posiciones por terceros.

Migjorn está a 10 minutos de un hospital que recibe a la mujer en caso de
traslado.

En España existen varias asociaciones que asisten y defienden el parto en
casa. Una de ellas es la Asociación Nacer en Casa, que funciona desde hace
25 años y agrupa a médicos y parteras distribuídos en toda España que
asisten partos en casa.

Adjunto a este escrito una carta que me envió la Dra.Montserrat Catalán,
médica tocoginecóloga, fundadora de la Casa de Nacimientos Migjorn , sobre
mi artículo.

Al final de mi experiencia estuve en Holanda, visitando a Beatrijs Smulders,
partera muy conocida en su país e internacionalmente, y autora del libro
"Parto Seguro" editado por Medici en el año 2002 . Es integrante de un
centro obstétrico en Amsterdam que asiste partos en domicilio. Del resultado
de horas de hablar con ella expondré aquí algunos conceptos del sistema
obstétrico holandés.

Holanda es un país industrializado con un sistema oficial de partos
domiciliarios y con uno de los índices de morbimortalidad materno-infantil
más bajos del mundo. Actualmente el 40 % de los partos ocurren en domicilio
y son asistidos por parteras únicamente.

La mujer holandesa embarazada se encuentra en una posición privilegiada
porque disfruta de lo mejor de dos mundos: la posibilidad de parir en casa
con la partera y, si es necesario, los logros de la tecnología médica en el
hospital con el obstetra. A la mujer embarazada no se la considera una
paciente sino una mujer sana que en un principio es totalmente capaz de
parir a su hijo con sus propias fuerzas bajo la vigilancia de la partera en
casa o en el hospital. El obstetra se hace cargo del parto en aquellos casos
en que hay un mayor riesgo, por ejemplo una preeclampsia o cuando un parto
no progresa en el domicilio y necesita continuar en el hospital. Entonces la
mujer debe parir en el hospital por prescripción médica y el seguro cubre
los gastos de la atención.

Cuando una mujer decide dar a luz en el hospital sin prescripción médica, es
decir, el parto transcurre bien en casa y no hay motivo médico para el
ingreso, los gastos corren a cuenta de la parturienta. En la mayoría de los
casos, las compañías de seguros no cubren estos gastos, porque el parto en
el hospital no supone ninguna ventaja respecto al parto en casa.
Para saber más pueden consultar el libro de la autora, en el cual cada
capítulo muestra estudios científicos que avalan el sistema obstétrico
holandés.

Sobre la fisiología del parto me basé en las observaciones del Dr. Michel
Odent, conocido obstetra francés que introdujo en un hospital público
conceptos de la clase de ³nacimiento como en casa². Resultado de esta
experiencia es su libro ³Nacimiento Renacido².

El Dr. Odent es fundador del Primal Health Research Center, en Londres, cuyo
objetivo es estudiar las relaciones entre lo que sucede durante el ³periodo
primal² (desde la concepción hasta el primer año de vida) y la salud y el
comportamiento posteriores. El banco de datos de investigación primal
incluye cientos de referencias y resúmenes de estudios publicados en
revistas médicas y científicas. Es autor de más de 50 artículos científicos
y tiene 10 libros publicados en 19 lenguas.

En el capítulo 4 de su libro ³La Cesárea, problema o solución² donde analiza
el por qué de los índices cada vez más altos de cesárea dice:
³...necesitamos usar el lenguaje y el punto de vista de los fisiólogos ­ los
científicos que estudian las funciones corporales ­ para volver a las
raíces, para estudiar lo que es transcultural y poder, finalmente,
redescubrir las necesidades básicas de la mujer que da a luz. Esta
perspectiva nos permite además darnos cuenta de que los motivos utilizados
con más frecuencia para interpretar los niveles cada vez más altos de
cesáreas ­ monitorización fetal, riesgos médicos legales, falta de
comadronas, alteración del papel de las comadronas, índices elevados de
partos provocados, de epidurales y otros aspectos que forman parte de la
industrialización del nacimiento - en realidad sólo son la consecuencia de
una incomprensión de los procesos fisiológicos. Y a la inversa, debido a la
seguridad que aporta, la cesárea moderna contribuye a reforzar la
tradicional falta de interés por la fisiología del parto².

Completa el capítulo explicando con detalle la fisiología del parto y las
necesidades básicas de la mujer en el mismo: sentirse segura sin sentirse
observada.

Las expresiones en todo tipo de medio de difusión masiva, a título personal
o institucional, y en referencia a lo que se considera una
sobre-intervención no justificada por razones médicas, y determinada solo
por factores como lo que se ha dado en llamar ³ideología médica², factores
culturales y razones médico legales son incontables. Así no es la primera
vez ni será la última que en la ³prensa escrita² se publican cuestiones
relacionadas al parto. Ya mencioné al Diario ³La Nación² en relación al
parto en casa.

El 7 de Enero de 2006, en primera plana del diario ³El Clarín²se publicó una
investigación de la O.M.S. titulada:

³Cesáreas: se hacen más de doble de la necesarias².

El protocolo de estudio que incluyó 54 países ­ Argentina entre ellos - está
firmado por el Dr.Villar, argentino y coordinador del área de Salud Materno
Perinatal de la O.M.S.

Me pregunto: ¿Fue considerado por alguien o por alguna institución ofensivo
hacia otros profesionales o instituciones? ¿Se consideran esas exposiciones
una transgresión a los códigos de ética profesional?

Confío en la idoneidad del Tribunal de Ética para que, luego de haber leído
con atención mi descargo y consultado la evidencia, tenga a bien desestimar
el sumario.

Los saluda atentamente,

Victor José Ibarguren

BIBLIOGRAFÍA

Artículos

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