La elección (no) libre

De P. 12, Sup. Las 12
1/7/05

En los últimos años, el número de cesáreas ha crecido hasta alcanzar el 35
por ciento de los nacimientos en los hospitales públicos de Latinoamérica,
aunque los motivos para decidir este tipo de intervención no siempre
obedecen a razones médicas, ni respetan las decisiones de las parturientas.
¿Cuál es el debate entre profesionales de la salud, en momentos en que
intenta imponerse el concepto de "cesárea a demanda"?

Por Sandra Chaher

Estamos preocupados: ha cambiado la forma de nacer", señalaba hace unos
meses el médico argentino José Villar, director de Salud Materno Perinatal
de la OMS en Ginebra, cuando presentaba en Buenos Aires los resultados de
una investigación en la que se registró un altísimo porcentaje de cesáreas
en ocho países de la región: el 35 por ciento de los bebés nace por cesárea
y las cifras se duplican en el sector privado. Mientras en los hospitales se
hacen un 25 por ciento de intervenciones, en las clínicas y sanatorios se
llega al 50 por ciento. Estas cifras son válidas para la Argentina, México,
Cuba, Nicaragua, Chile y Perú, que tienen valores promedio comparados con
Brasil (30% de intervenciones) y en el otro extremo Ecuador y Paraguay
(40%). Frente a estos datos -aparentemente los más altos del mundo-, Villar
admitió que nos encontramos ante un "cambio médico, social y cultural
establecido en el patrón de nacimientos". Y acá es cuando las explicaciones
para tan altos indicadores se dividen en "factores médicos y no médicos", lo
cual es engañoso porque las indicaciones médicas para realizar una cesárea
la mayoría de las veces no son más que la suma de indicaciones erróneas de
rutinas previas que terminan no dejando otra vía de resolución del problema
que no sea una intervención quirúrgica. "El caso típico, que se repite en la
mayoría de los casos en el ámbito privado -señala la obstetra Claudia
Alonso, asesora médica de Dando a Luz, una organización no gubernamental que
trabaja por el parto humanizado y respetado-, es una embarazada que va a la
consulta en las últimas semanas con 3 centímetros de dilatación. Tiene
contracciones cada tanto, y así podría estar una o dos semanas más. Pero el
médico la manda a internarse. La partera la recibe y de rutina le hace un
enema, le pone un goteo con ocitocina y el monitor para el bebé. Por la
ocitocina, empieza a tener de la nada contracciones muy intensas como si
estuviera en trabajo de parto. Y entonces puede que el cuello del útero
empiece a dilatar como puede que no. Si dilata, quizá zafe de una cesárea.
De todas formas, cuando llega a los 5 centímetros le rompen la bolsa para
que el bebé baje. Esto le genera contracciones más fuertes, pero lo que
importa es que el parto sea rápido y con esta maniobra lo aceleran. A partir
de ahí empiezan las alteraciones que detecta el monitor. Al haber impactado
contra el cuello del útero, o por la presión del cordón alrededor del cuerpo
porque está en un espacio más comprimido, el bebé empieza a tener
alteraciones en los latidos que no siempre son concluyentes. Los médicos lo
saben, pero tienen miedo y entonces, en vez de esperar un poco, ordenan una
cesárea. Estoy hablando de los casos mejor intencionados, porque también hay
cosas tan perversas como decirle a una mujer que se le está induciendo el
parto y nunca ponerle ocitocina al suero, con lo cual nunca dilata y se le
dice que va a cesárea por falta de dilatación."
En un trabajo reciente sobre el alto índice de cesáreas en la Argentina y
América latina, el médico Fernando Althabe, miembro del
CentroLatinoamericano de Perinatología (CLAP) -centro oficial de la
Organización Panamericana de la Salud (OPS) para la investigación de los
temas perinatales-, concluye: "La causa principal de la tasa actual de
cesáreas depende de la indicación del médico, independientemente de lo que
la mujer piense. La forma de trabajo en el sector privado impulsa esta
conducta, que luego es tomada como modelo y proyectada al sector público.
Desde un punto de vista de salud pública, esta situación es probable que
genere más perjuicios que beneficios, resultando en una mayor morbilidad y
mortalidad materna y perinatal, además de un incremento injustificado de los
costos directos. La comunidad obstétrica y los trabajadores de la salud en
general deben identificar esta situación como un problema de salud y
oponerse activamente a liberalizar el uso de la cesárea más allá de
indicaciones médicas justificadas."
¿Recursos?
La cesárea es una operación quirúrgica de alta complejidad. Los avances
científicos la hicieron menos riesgosa, pero no deja de tener consecuencias
para la mujer. En su estudio, Althabe señala: "Comparada con el parto
vaginal planificado, la cesárea planeada se asocia con más muertes maternas,
más recién nacidos con morbilidad respiratoria, mayor frecuencias de daño
vesical y ureteral, y de dolor abdominal post-parto y más histerectomías.
También se asocia con menor incontinencia urinaria y dolor perineal. Hay que
agregar que en futuros embarazos se asocia con más muertes fetales,
placentas previas y roturas uterinas". A esto habría que sumarle las poco
investigadas, pero muy presentes, consecuencias psicológicas y emocionales.
La mayoría de las mujeres que pasan por una cesárea no justificada siente
frustración y temor de que el siguiente hijo deba nacer de la misma manera.
"Yo creo que con el argumento de los menores riesgos quirúrgicos que
conlleva hoy la cesárea, se cayó en una banalización del tema -reflexiona
Alonso-. Al ser más segura, se le quita importancia, pero sigue tratándose
de una operación de alta complejidad con consecuencias. Por otra parte, creo
que lo fundamental es evitar la primera cesárea, porque eso condiciona los
siguientes embarazos. Pero justamente las madres primerizas son las más
manipulables con la información, confían ciegamente en el obstetra." El
obstetra y ginecólogo Mario Sebastiani -médico de planta del Hospital
Italiano, director de la Asociación Argentina de Ginecología y Obstetricia
Psicosomática, y defensor de derechos humanos fundamentales de las mujeres
como el derecho al aborto- es uno de los que promueve la realización de
cesáreas, argumentando no sólo razones médicas. "No hay una cifra hoy que
diga cuál es el índice correcto de cesáreas. La OMS, que tradicionalmente
habló del 15 por ciento, está diciendo que ese índice no tiene evidencia
científica. Lo cierto es que no se sabe y debe estudiarse. La OMS lo está
haciendo, el Colegio Americano de Obstetricia y Ginecología también. Lo que
sí está claro es que hoy la cesárea ha dejado de ser la herramienta que se
utiliza cuando el intento del parto vaginal ha fracasado: hoy se opera
porque los niños son pequeños, porque se piensa que es un macrosómico y el
parto podría ser dificultoso, porque el bebé está en posición pelviana, o
cuando se está frente a un parto múltiple. Lo que habría que investigar
científicamente es si existen diferencias en la mortalidad y morbilidad
maternas. Si no hay diferencias, es difícil decir si un tipo de parto es
mejor que el otro." Según las investigaciones del CLAP, la balanza se
inclina claramente a favor del parto vaginal, pero quienes, como Sebastiani,
defienden la realización de cesáreas y justifican los altos índices
actuales, esgrimen argumentos como la "cesárea a demanda" y la cuestión
ética.
"La 'cesárea a demanda', como causa de las cesáreas en la Argentina y en
Latinoamérica, es probablemente anecdótica -señala Althabe-. En
unainvestigación que realizamos en el 2000, en hospitales de cinco países de
América latina (Argentina, Brasil, Cuba, Guatemala y México), entrevistamos
a 3600 mujeres que habían recibido una cesárea. A la pregunta de qué tipo de
parto preferían mientras estaban cursando el embarazo, sólo 14 por ciento de
las mujeres en la Argentina contestaron que preferían una cesárea, y entre
el 10 y 20 por ciento fue la respuesta en los otros cuatro países. Y si bien
podría argumentarse que se trata sólo del sector público, los partos
atendidos allí representan más del 70 por ciento de los nacimientos en la
Argentina y, por otro lado, no hay evidencias relevantes de que las mujeres
que se atienden en el sector privado piensen en forma muy diferente." Si se
hacen intervenir cuestiones éticas, el debate se complejiza porque las
estadísticas son insuficientes.
"La cesárea está pasando a ser una opción en la terminación de los
nacimientos sin que la bibliografía científica justifique que sea necesario
desde el punto de vista científico: no han aumentado las patologías que
requieran de cesárea. Indudablemente están jugando otros factores 'no
médicos' en esta decisión -concluye la obstetra María Mohedano, jefa del
Departamento Perinatal del Hospital Nicolás Avellaneda de la provincia de
Tucumán-. En el Avellaneda, que atiende 4 mil partos por año, tenemos un 10
por ciento de cesárea. Esto cobra especial relevancia en el caso de una
provincia pobre, ya que es un indicador de que la pobreza no lleva
necesariamente a culminaciones de los embarazos más riesgosas y por lo tanto
con más indicaciones de cesáreas. Los resultados del informe de la OMS son
graves en la medida en que nos ponen frente a un problema de salud pública
de primer orden. A corto plazo tendremos consecuencias que ya estamos
observando: cesáreas seguidas de cesáreas, roturas uterinas, aumento de la
morbilidad neonatal, incremento de la mortalidad materna, mala inserción
placentaria, etcétera. Creo que esto es la punta de un iceberg en la base
del cual hay un modelo de atención de la salud que debería ser modificado.
Si mi conducta médica es de respeto, validando los derechos de las mujeres,
de ese niño a nacer sin conductas intervencionistas, sin inducciones de
parto, con acompañamiento en la sala de parto, con partos verticales, los
índices de cesáreas serían mucho menores."